U heeft een klacht voor RRT

Geachte klant, wij verzoeken u onderstaande velden correct en zo uitgebreid mogelijk in te vullen zodat wij uw klacht zo spoedig mogelijk kunnen behandelen. De velden die zijn gemarkeerd met een (*) zijn verplichte velden.

Uw naam*Naam
Burgerservicenummer (BSN)*Burgerservicenummer (BSN)
Email *
Telefoon*Telefoon
Staart en huisnummer
Postcode en woonplaats*Postcode en woonplaats
Waar bent u behandeld?*Waar bent u behandeld?
Selecteer hier uw spreekuurlocatie*Spreekuurlocatie
Datum van klacht of behandeling?*
Reden van uw klacht*Reden van de klacht
Vul hier uw reden in*Eigen reden

Gedetailleerde omschrijving van uw klacht*Omschrijving van de klacht
Foto bewijsFoto bewijs
Sleep en plaats bestanden hier Bestanden verkennen
Hier kunt u eventuele foto's van het product waar u een klacht over heeft toevoegen. Bestandsgrootte limiet voor elk bestand is 5 MB
Hoe mogen wij contact met u opnemen?*Gewenste contact vorm
Per E-mail
Per telefoon
Per post

Verstuur